[별지 제1호 서식]                                                   (앞쪽)

출산농가 영농도우미 이용 신청서

신 청 인		구분	□ 출산(예정) 여성농어업인 □ 배우자 출산 남성농어업인
		성명		생년월일				전 화
		주소
		본인 또는 배우자 출산(예정)일
영 농 도우미 (작업자)		성명		생년월일				신청인과 관 계
		주소						전 화
		※ 신청인이 직접 영농도우미를 추천할 시 작성합니다. 추천한 대상자는 심사 후 선정여부가 결정됩니다.
작업기간 및 작업내용		기간	20 년 월 일 ∼ 월 일(신청일수 : 일간)
		영농규모	전 ㎡ 답 ㎡ 과 ㎡ 하우스 동 가축 두 기타
		내용
1. 신청인(확인자)은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재내용이 허위인 경우, 지원금 회수 등 불이익을 감수하겠습니다. 2. 영농도우미 이용과 관련 재산상 또는 신체상 손해를 입힌 경우에는 손해를 유발시킨 농가나 도우미가 책임정도와 민법 등에 규정된 바에 따라 상호간 손해를 배상하겠습니다. 3. 신청인은 농어업외 전업적 직업이 없음을 확인합니다. 4. 출산농가 영농도우미 지원금 신청은 도우미 이용 후, 「출산농가 영농도우미 지원금 청구서」와 증빙자료를 첨부하여 신청하겠습니다. * 신청시 7∼10일전 신청하여야하며 군수 대상자 선정이후 사업시행 20 년 월 일
신청인	□ 출산(예정) 여성농어업인 □ 배우자 출산 남성농어업인				성명 : (인)
확인자 : 이장					성명 : (인)
농업기술센터장 귀하