[별지 제15호서식] <개정 2019.04.18.>

수급자 등 요금감면신청서

접수일자
접수번호					신규( √ ) 변경( ) 해지( )
신청인	성 명							전 화 번 호
	주 소							수용가와의 관 계
고 객 번 호								수 용 가 명
급수전 주소
업 종				가정용(가정용 가구)				신 청 방 법
결 과 회 신				▢ 문자 ▢ 전화 ▢ 기타( )				적 용 일 자
대상자	신 청 내 용			수급자 · 장애인 · 유공자 · 다자녀				적용구분				(장애 정도) (상이 급)
								국가유공자 보훈번호
	성 명							주민등록번호
	세대주와의 관계							동 ‧ 호수
	다자녀	성 명
		생년월일
		※ 다자녀의 경우 성명 · 주민등록번호는 부모 또는 조부모 중 세대주를 기재하시기 바랍니다. ※ 신청일 현재 만 18세 미만 자녀만 기재하시고, 4명 이상인 경우 마지막 자녀부터 기재하시기 바랍니다.
[개인정보 · 고유식별정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 수급자 등 요금감면 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 개인정보(성명, 전화번호, 주소, 생년월일), 고유식별정보(주민등록번호) - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 - 신청고객은 개인정보·고유식별번호 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 수도요금 감면신청이 거부될 수 있습니다. ● 개인정보 동의 : 동의함 □ 동의안함 ● 고유식별정보 동의 : 동의함 □ 동의안함
본인은 상기 신청서 처리를 위해 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 『수급자 ‧ 장애인 ‧ 국가유공자 증명서』또는 『세대별 주민등록표』를 열람하는 것에 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하지 않은 경우 관련서류를 직접 제출 하셔야 신청서 처리가 됩니다. 동의함 □ 동의안함							본인은 이사·사망·수급해지·자격변동 등 사용요금 감면적용 대상에서 제외될 경우 즉시 상하수도사업소에 통보하겠으며, 신고누락으로 부당하게 받은 감면요금에 대하여 즉시 반환함을 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하셔야 신청이 가능합니다. 동의함 □ 동의안함
「의성군 수도급수 조례」 제38조제1항제4호 및 같은 조례 시행규칙 제26조제1항에 따라 사용요금 감면을 신청합니다.
2000년 00월 00일 신청인 (인) 의성군 상하수도사업소장 귀하 (상세내용 문의처 ☎054-830-6966)