<붙임1>

다자녀 장학금 지원신청서
보호자	부
	모
장학금 대상자	성 명				생년월일
	출생 순위				재학 구분
	주 소
전화번호	자택				휴대폰
입금계좌	은행명		예금주			계좌번호
「의성군 출산장려금 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제9조제2항에 따라 위와 같이 다자녀 장학금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 날인) 의성군수 귀하
붙임서류 1. 주민등록등본(부모, 지원대상자 주소 확인용) 2. 가족관계증명서(다자녀 확인용 – 등본상 다자녀 확인불가 시) 3. 재학증명서(신입생의 경우 합격증명서) 4. 등록금 납입증명서 또는 상세 영수증 5. 지원대상자 또는 부모명의 예금통장 사본 1부 6. 개인정보 수집·이용·제공 동의서
확인사항	거주기간 : 년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 년 월)
민 원 확인자	소속		직명					성명	(서명 또는 날인)

<붙임2>

[다자녀장학금 지급 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

다자녀 장학금 지급 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 다자녀 장학금 지급대상자 선정 심사 및 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업 관련 설문 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 거주사실 확인 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 다자녀 장학금 지급 신청과 관련하여 관련 학교(고등학교, 대학교), 한국장학재단, 의성군장학재단, 기타 장학금을 지급하는 단체에서 다자녀 장학금 지급 대상자 선정을 위한 자치단체에서 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 다자녀 장학금 지급신청자에 대한 지급대상자 선정을 위한 주민등록, 거주사실 확인, 재학증명, 기타 장학금 수혜여부 등 관련자료 확인을 통한  다자녀 장학금 지급대상자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록 및 가족관계등록, 재학증명, 기타 장학금 수혜여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

다자녀 출산양육비 및 장학금 지급신청애 따른 대상자 선정 및 지급과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원대상자 선정에 제외 될 수 있음을 알려 드립니다.

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명
	본인
	부
	모