[별지 제2호서식]	(앞면)

의성군 인구늘리기 시책 지원신청서
신 청 인	주 소	경북 의성군
	성 명			생년월일
	전화번호	(자택) (휴대전화)
배우자	주 소	경북 의성군
	성 명			생년월일
	전화번호	(자택) (휴대전화)
신청항목	※ 해당항목에 √하여 주십시오
	□ 신혼부부 주거비용 지원		□ 결혼장려금 지원
혼인 신고일			혼인 신고일
거주형태	□ 전 세 □ 월 세 □ 사글세		지원금 수령		□ 군청 □ 읍면사무소 ※ 의성사랑상품권(방문 수령)
신청금액	월 원
지원금 수령	□ 현금(계좌이체)
계좌번호	(은행명: 예금주: )
「의성군 인구늘리기 지원 조례」제5조제1항에 따라 지원신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 의성군수 귀하
위 기재사항이 사실과 다름이 없고「의성군 인구늘리기 지원 조례」제5조에 따라 지원대상임을 확인함.
년 월 일 확인자 읍․면장(직인)
신청인 제출서류
□ 신혼부부 주거비용 지원 제출서류 1. 주민등록등본 및 초본(주소이력 포함) (외국인의 경우, 등본상 표기) 2. 혼인관계증명서(외국인의 경우, 외국인등록번호 포함) 3. 외국인등록사실확인서(외국인과의 혼인 시) 4. 부부 및 동일주소지 내 거주하는 직계존속의 재산세 부과내역(전국, 주택대상조회) 5. 임대차계약서, 대출금 이자납입 내역 또는 임대료 계좌입금 내역 등 □ 결혼장려금 제출서류 1. 주민등록등본 및 초본(주소이력 포함) (외국인의 경우, 등본상 표기) 2. 혼인관계증명서(외국인의 경우, 외국인등록번호 포함) 3. 외국인등록사실확인서(외국인과의 혼인 시)

※ 뒷면 : 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 보호를 위한 개인정보 수집·이용·처리 동의서

(뒷면)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 자치단체의 장이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

년    월    일

신 청 인               (서명 또는 인)

대 리 인               (서명 또는 인)

개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리 동의서

의성군 인구늘리기 시책 지원을 위해 아래와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공하고자 하오니,

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 「의성군 인구늘리기 지원 조례」 제5조에 따라 “의성군 인구늘리기 시책지원 신청서” 제출 시 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 성명, 생년월일, 전화번호, 전입가족 현황, 차량번호, 그 밖에 별도로 정하여 안내한 사항

□ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지,

정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)은 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한

목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

□ 개인정보는 “의성군 인구늘리기 시책지원 신청서” 접수를 통해 수집됩니다.

□ 개인정보 수집 및 이용목적

□ 수집한 개인정보를 아래와 같은 목적을 위해 활용합니다.

- 의성군 인구늘리기 시책 지원 시 필요정보(성명, 주소, 전입가족현황, 차량번호 등) 활용

□ 개인정보 보유 및 이용 기간

□ 지원일로부터 5년(회계서류 보존)

※ 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 인구늘리기 시책 지원을 받을 수

없음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수

있습니다.

※ 만 14세 미만 아동이면 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	연락처	관 계	서명 또는 인	비 고

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 활용, 제공하는

것에 동의합니다.

20   년      월      일

□ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 □ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함	신 청 인 (서명 또는 인)